L'INSTRUMENT GLOBAL D'ÉVALUATION
DE LA QUALITÉ DES SOINS INFIRMIERS
DE COURTE DURÉE (IGEQSI-CD)

 IGEQSI est un acronyme désignant instrument global d'évaluation de la qualité des soins infirmiers.  Deux instruments IGEQSI ont été développés : IGEQSI-CD et IGEQSI-LD. Le premier est destiné à la mesure et à l'évaluation de la qualité des soins infirmiers dispensés en établissement de soins de courte durée.  Le second est destiné à la mesure et à l'évaluation des soins infirmiers dispensés en établissements de soins de longue durée.

 L’instrument global d'évaluation de la qualité des soins infirmiers de courte durée (IGEQSI-CD)

 L'instrument global d'évaluation de la qualité des soins infirmiers pour un établissement de soins de courte durée a été développé au Québec par le Professeur Raymond Grenier de l'Université de Montréal et Jeanine Drapeau, infirmière clinicienne à l'Hôpital Notre-Dame de Montréal.  Cet instrument est qualifié global pour bien signifier qu'il permet d'évaluer les soins sous ses multiples facettes à la manière d'une vue à vol d'oiseau d'un territoire donné.  Il s'attarde à la base des soins plutôt qu'à ses moindres raffinements dans tel ou tel champ clinique.  Pour évaluer en profondeur, comme à la loupe, un aspect bien particulier des soins infirmiers, d'autres instruments devront être utilisés afin de compléter l'information fournie par l'IGEQSI-CD.

Le développement et la validation de l'instrument se sont étalés sur une période de près de 10 ans.  Les pages qui suivent présentent le cheminement qui a présidé à sa lente mais fructueuse mutation en un instrument désormais considéré comme valide et fiable.

Démarches préliminaires

Après avoir effectué une revue consacrée à la littérature sur l'évaluation de la qualité des soins infirmiers et à l'étude des principaux instruments répertoriés, un comité formé d'infirmières de l'Hôpital Notre-Dame de Montréal a effectué des démarches auprès de la Corporation Rush-Medicus en vue d'obtenir l'autorisation de traduire en français la Methodology for Monitoring Quality of Nursing Care.

 Ce comité s'est mis à l'œuvre en 1978.  L'instrument avait été largement expérimenté aux États-Unis et présentait une validité que d'autres instruments n'avaient pas encore atteints.  Ce fut en quelque sorte le point de départ de la grande aventure du développement de l'IGEQSI pour établissements de soins de courte durée.

 Une fois achevé le travail de traduction, un groupe d'une douzaine d'infirmières bilingues issues des milieux hospitaliers et universitaires s'est constitué, dans le but de s'assurer de la validité de cette traduction française.

 Parallèlement à ces travaux, le Groupement des directeurs de départements infirmiers de la région de Montréal créait, en 1978, un Comité ad hoc sur l'évaluation de la qualité des soins infirmiers (EQSI).  Ce comité a d'abord procédé à l'inventaire des programmes d'évaluation de la qualité des soins infirmiers en application dans les centres hospitaliers de la région de Montréal puis au Québec.  Dans un second temps, les membres du Comité ont effectué une revue de la littérature afin de connaître les principaux courants de pensée en ce domaine ainsi que les résultats des expériences nord-américaines sur le sujet.

Les membres du comité ad hoc se sont rendus compte que la méthode proposée par la Corporation Rush-Medicus aux États-Unis permettait une évaluation globale des soins infirmiers sous l'angle du processus, de la structure et, dans une certaine mesure, sous l'angle des résultats.  Ce comité concluait ses travaux en préconisant, entre autres, pour l'ensemble des hôpitaux de la région de Montréal, l'utilisation de la version française de la « Methodology for Monitoring Quality of Nursing Care » une fois que celle-ci aurait été validée.

 Le cadre de référence

 La « Methodology for Monitoring Quality of Nursing Care » est un instrument d'EQSI conçu selon un amalgame de trois modèles : la démarche clinique, les besoins fondamentaux de la personne, et un modèle de facteurs d'influence sur la qualité des soins.  Elle est constituée de deux parties ; la première est centrée sur la personne soignée et l'intérêt porte surtout sur le processus, sur les activités reliées aux soins et, dans une certaine mesure, sur les résultats des soins infirmiers ; la seconde est centrée sur l'unité de soins et porte sur différents aspects de la structure organisationnelle.

La figure 1 illustre le cadre de référence de l'IGEQSI-CD.  Les quatre premières dimensions permettent de mesurer et d'évaluer la qualité des soins infirmiers sous les angles du processus et des résultats ; les normes qui les opérationnalisent suivent les étapes de la démarche clinique en soins infirmiers.  Les dimensions 2 et 3 s'inspirent de la théorie des besoins fondamentaux.  Les dimensions 5 et 6 permettent d'évaluer sous l'angle de la structure ; les normes qui rendent plus opérationnelles ces deux dimensions dérivent d'un modèle des facteurs d'influence sur la qualité des soins infirmiers.  

 Figure 1 : Le cadre de référence de l'IGEQSI-CD

Les six dimensions se concrétisent par un ensemble de 31 normes, lesquelles sont ensuite opérationnalisées par 345 critères ou indicateurs de qualité (Figure 2).

Figure 2 : Les 6 dimensions et les 31 normes de l'IGEQSI-CD

 L'instrument permet de mesurer et d'évaluer la qualité des soins infirmiers dans huit champs cliniques différents soit

  • l'unité d'urgence,

  • le bloc obstétrical,

  • la psychiatrie,

  • la pouponnière,

  • la médecine-chirurgie,

  • la pédiatrie,

  • les soins intensifs,

  • la salle de réveil.

  Sept sources d'information distinctes sont utilisées, compte tenu de l'aspect mesuré par chacun des critères :

  • le dossier de soins, le plan de soins

  • l'observation du bénéficiaire

  • l'entrevue avec le bénéficiaire

  • l'observation de l'environnement immédiat du bénéficiaire

  • l'observation du personnel soignant

  • l'entrevue avec le personnel soignant

  • l'observation du fonctionnement de l'unité de soins

 Expérimentation de la version en français de l'instrument

 En 1981 fut réalisée, au niveau d'une dizaine d'unités de soins à l'Hôpital Notre-Dame de Montréal, l'expérimentation de la première version de langue française de l'instrument.  Elle était cependant limitée à une seule dimension de l'instrument, celle qui touche les besoins d'ordre physique.  Cette étape a permis de réaliser que cette version en langue française de l'instrument américain présentait des problèmes d'utilisation dans la mesure où elle ne correspondait pas exactement à la réalité et au contexte hospitalier québécois.  En effet, certains critères véhiculaient des valeurs et des normes qui ne faisaient pas l'unanimité chez les professionnels en soins infirmiers du Québec.  De plus, la réponse à plusieurs critères dépendait d'une interprétation subjective de la situation évaluée par les observateurs et les notes explicatives destinées à les guider ne concordaient pas toujours avec les critères correspondants.  Enfin, la formulation des questions destinées aux bénéficiaires et aux infirmières ne correspondait pas toujours au langage parlé au Québec[1].

 Il fallait donc procéder à une révision en profondeur de l'instrument et à son adaptation.

  •   Révision et adaptation de l'instrument

 En 1982, un fonds de démarrage[2] permettait d'amorcer la révision et l'adaptation de l'instrument.  Une vaste consultation auprès d'infirmières et d'infirmiers du Québec a été effectuée et une subvention à la recherche[3] a été obtenue.

 La première version en français de la « Methodology for Monitoring Quality of Nursing Care » a été subdivisée en sept tranches comportant chacune une cinquantaine de critères.  Chacune de ces tranches a été expédiée à une dizaine d'infirmières et infirmiers considérés comme compétents dans un domaine pertinent aux critères soumis.  Ils devaient se prononcer sur plusieurs éléments : la pertinence de chaque critère, leur formulation, la concordance entre les notes explicatives et les critères et enfin, les valeurs et les normes véhiculées par les critères.  Comme il y avait divergence dans les opinions, une technique Delphi modifiée a été utilisée afin d'en arriver à un consensus quant à la modification des critères.

 L'analyse des données collectées grâce à cette consultation a permis d'adapter l'instrument au contexte québécois et de réaliser une première version de ce que l'on a convenu d'appeler désormais l'IGEQSI.  Cette version présentait la même structure que l'instrument proposé par la Corporation Rush-Medicus, mais la formulation des critères variait considérablement.  Plusieurs critères de la version originale n'avaient pas été retenus et d'autres avaient été ajoutés.  Les notes explicatives destinées à guider l'observateur étaient plus claires, plus explicites et reliées de près aux critères.  De plus, plusieurs sources d'information avaient été modifiées afin d'éliminer le plus possible la subjectivité de l'observateur durant le processus de collecte des données.  Finalement, un Guide de l'observateur a été rédigé afin de préparer les professionnels en soins infirmiers à faire de l'EQSI[4] avec l'instrument.

  •  Expérimentation de la première version de l’IGECSI-CD en établissement de soins de courte durée

 Onze hôpitaux du Québec ont accepté de participer à l'expérimentation de la première version de l'IGEQSI-CD.  Huit d'entre eux étaient affiliés à une université et trois autres ne l'étaient pas ; trois centres en milieu rural et huit en milieu urbain ; cinq établissements de plus de 500 lits ; quatre ayant entre 300 et 499 lits ; et deux autres ayant 200 à 299 lits.

 Les directeurs des départements infirmiers des centres hospitaliers retenus ont été rencontrés afin d'être informés des exigences requises par l'expérimentation de l'IGEQSI-CD ; des unités de soins dans leur centre furent sélectionnées et le choix des observateurs fit l'objet d'une discussion.  Ces observateurs devaient posséder une vaste expérience clinique et avoir une compétence professionnelle reconnue par leurs pairs.  L'objectif poursuivi était d'expérimenter l'IGEQSI-CD dans quatre unités de soins par hôpital durant deux périodes de chaque fois quatre mois et d'obtenir à cet effet que chaque hôpital fît intervenir un observateur.  Deux jours et demi par semaine devaient être consacrés par cet observateur à l'EQSI.  Parmi les 44 unités de soins dans les 11 hôpitaux retenus, les champs cliniques visés par l'instrument furent répartis en fonction des besoins d'expérimentation et de validation de l'instrument.

 Préalablement à l'application de l'instrument, les observateurs ont bénéficié d'une formation en deux sessions de deux jours.  Entre ces deux périodes, chaque observateur devait se familiariser avec l'instrument et réaliser au moins une évaluation dans son milieu.  Ces sessions de formation avaient pour buts de familiariser les observateurs avec l'IGEQSI-CD et de procéder à des mesures de la fidélité inter observateurs.  Des niveaux de fidélité inter observateurs supérieurs à 0,85 ont été atteints.

 Pour la première phase du projet, la collecte des données s'est faite de la mi-mars à la mi-juin 1985.  Les observateurs devaient observer une trentaine de bénéficiaires par unité de soins et mesurer des paramètres de cette dernière une quinzaine de fois.  Les questions des observateurs ont grandement aidé les chercheurs à identifier les lignes de force et les faiblesses de la première version de l'IGEQSI-CD.

  •   Analyse des données

 L'analyse des données s'est effectuée par dimension et par norme.  La première version de l'IGEQSI-CD était constituée de six dimensions (correspondant aux objectifs dans la version originale) lesquelles étaient opérationalisées par 32 normes (correspondant aux sous-objectifs de la version originale) formant ainsi un instrument comportant 367 critères.  Les résultats ont été acheminés dans les milieux cliniques participants sous forme de tableaux pour chaque dimension et pour chaque norme.

 Parallèlement à l'analyse des données colligées durant l'expérimentation de la première version de l'IGEQSI-CD, une seconde étape de consultation auprès d'experts a été effectuée pour les champs cliniques suivants : salle de réveil, bloc obstétrical, pouponnière, psychiatrie, salle d'urgence et soins intensifs.  L'examen des résultats obtenus par les hôpitaux participants et les commentaires des observateurs permettaient en effet de questionner certaines normes ou valeurs véhiculées par l'instrument dans ces champs cliniques.  Pour chacune des séances de consultation d'une journée la procédure suivante a été suivie :

  • préparation de la liste de tous les critères servant à l'évaluation de chacun des champs cliniques ;

  • recrutement d'une dizaine d'infirmières reconnues comme expertes dans le domaine ;

  • étude individuelle des critères pertinents au champ clinique ;

  • réunion des experts en vue de discuter de la pertinence et de l'applicabilité de chacun des critères de la liste pour le champ clinique considéré.

 La technique du groupe nominal a été utilisée pour l'étude des documents, critère par critère.  Six journées d'études ont été réservées à cette fin.  Cette consultation a été très profitable dans la mesure où elle a permis de constater que dans certains champs cliniques, notamment au bloc obstétrical et en salle de réveil, la première version de l'IGEQSI-CD permettait une évaluation plutôt superficielle et il ne tenait pas suffisamment compte du contexte dans lequel s'exerce la profession.  Ces rencontres ont également permis de raffiner certains critères et plus encore, elles ont donné l'assurance que désormais les normes et les valeurs véhiculées par chaque critère correspondaient à « ce que devrait être la pratique », c'est-à-dire un idéal que l'on peut atteindre et vers lequel on doit tendre.

  •   Élaboration de la seconde version de l’IGECSI-CD

 L'analyse des données collectées au cours de l'expérimentation de la première version de l'IGEQSI-CD et les résultats des premières consultations auprès d'experts ont permis l'élaboration de la seconde version de l'instrument, sensiblement améliorée.

 Cette version présentait le même cadre de référence que la première, à l'exception du fait que les critères d'une norme ont été redistribués dans d'autres composantes de telle sorte que l'instrument était désormais constitué de 31 normes plutôt que 32.  De plus, les critères pour lesquels les réponses étaient systématiquement positives ou négatives ont été retirés et des critères qui n'apparaissaient pas dans la première version ont été ajoutés.  Finalement certains critères qui posaient des problèmes d'interprétation ont été modifiés.

 Expérimentation de la seconde version de l’IGECSI-CD pour établissements de soins de courte durée

 Avant de procéder à l'expérimentation de la seconde version de l'instrument, les onze observateurs ont été à nouveau réunis pour une présentation de la nouvelle version de l'IGEQSI-CD : les modifications ont été soulignées à cette occasion et de nouvelles directives ont été communiquées aux observateurs.  Cette rencontre a permis de procéder à nouveau à des tests de fidélité inter observateurs.  La seconde phase de collecte de données s'est effectuée de la mi-novembre 1985 à la mi-mai 1986.

  • Analyse des données

 L'étude des qualités métrologiques de l'instrument a été effectuée à partir des données collectées avec la seconde version de l'IGEQSI-CD.  Pour connaître la validité de l'instrument, des analyses de corrélation ont été effectuées au niveau de l'instrument, au niveau de chacune des dimensions et au niveau de chacune des normes.

Au niveau de l'instrument, l'hypothèse de l'exclusivité des dimensions a été vérifiée en premier lieu.  Pour chacune des six dimensions, un score dimension (SD) a été obtenu et la relation entre les six scores dimension a été étudiée par paire (SD - SD).  Les résultats de ces analyses montrent que les six dimensions ne sont pas reliées entre elles ou si elles le sont, ce n'est que faiblement ; l'hypothèse de l'exclusivité des dimensions a été vérifiée.  Puis, l'hypothèse de la constance intrinsèque de chacune des dimensions a été vérifiée en étudiant la relation entre chaque score norme et le score dimension (SN - SD).  La constance intrinsèque de l'instrument s'est confirmée.

Au niveau des dimensions, l'hypothèse de l'exclusivité des normes qui les constituent a d'abord été vérifiée ; pour ce faire, la relation entre les scores normes pris deux à deux (SN - SN) a été étudiée ; des relations faibles et non significatives étaient prévues.  L'analyse des données a montré que les normes constituant chacune des dimensions de l'instrument sont relativement distinctes les unes des autres.  L'hypothèse de leur exclusivité a donc été confirmée.

Finalement, au niveau des normes, il a été décidé de limiter l'étude à l'intérieur de chacune des normes en vérifiant l'hypothèse de leur constance intrinsèque.  Pour ce faire, la relation entre chacun des critères et le score obtenu pour la norme (critère - SN) à laquelle il est rattaché a été étudiée.  Par la suite, un certain nombre de critères ont été déplacés d'une norme à une autre selon des règles de logique élémentaire et les critères qui occasionnaient des problèmes au moment des observations ont été éliminés ou modifiés.

Au terme de ces analyses des données et de l'examen des questions et commentaires des observateurs, il s'avéra que l'utilisation de la seconde version de l'IGEQSI - courte durée présentait moins de difficultés. Toutefois, l'analyse du contexte des soins dispensés en service d'urgence permettait de croire que plusieurs critères utilisés dans le champs clinique médecine-chirurgie et pédiatrie pouvaient s'y appliquer.  La décision d'élargir l'application d'un certain nombre de critères au service d'urgence a été prise après avoir consulté les observateurs, considérés comme des experts dans l'analyse des critères.

Cette compétence a été mise à profit en les réunissant une dernière fois pour leur soumettre les modifications à apporter à l'instrument.  Cette consultation aura permis de prendre certaines décisions quant à l'application de l'instrument et d'avoir une certaine assurance quant à la pertinence des modifications apportées, modifications qui ont subi l'épreuve de l'expérimentation.  La version finale de l'instrument global d'évaluation de la qualité des soins infirmiers pour le Québec comporte 345 critères distribués dans 57 listes spécifiques à différentes catégories de bénéficiaires.  Elle a été expérimentée en Belgique et en France avec succès.  Cependant, certaines modifications mineures ont été apportées grâce à la collaboration d'infirmières et d'infirmiers.

En plus de la version québécoise, l'instrument de mesure IGEQSI-CD et le logiciel d'accompagnement ont été adaptés pour l'Europe francophone.  Le travail de révision et d'adaptation a nécessité quelques années et il a été réalisé en collaboration avec Jean-Pierre PAUL, Infirmier général et Conseiller en gestion de la qualité des soins en France et un grand nombre d'infirmières de différents établissements de soins de courte durée.  Cette nouvelle version de l'instrument comporte maintenant 400 indicateurs de la qualité des soins infirmiers.

Pour pallier aux inconvénients inhérents à la durée de la collecte des données avec l'IGEQSI-CD, un nombre maximal de 25 critères compose une liste servant à la mesure de la qualité des soins infirmiers dans l'un ou l'autre des huit champs cliniques.  La réduction de la longueur des listes de critères a eu pour conséquence une augmentation de leur nombre ; l'instrument adapté pour la France comporte maintenant 72 listes distinctes.  Par ailleurs la durée d'une observation varie entre 20 à 30 minutes.

L’IGEQSI-CD est accompagnée d'un logiciel IGEQSI-CD permettant la saisie et le traitement des données ainsi que la production de plusieurs rapports de la qualité des soins infirmiers, tant sous forme de tableaux chiffrés en pourcentages que sous forme d'histogrammes en bâtonnets.  Certains de ces rapports sont destinés à la Direction du département infirmier ; ils comportent les résultats de la mesure de la qualité effectuée dans toutes les unités de soins ainsi que les pourcentages de qualité obtenus pour les six dimensions et les 31 normes, toutes unités de soins confondues.

D'autres rapports, sont destinés à chacune des infirmières-chefs d'unités de soins dans lesquelles des mesures de qualité ont été faites.  Ils présentent les résultats obtenus par l'unité de soins et les résultats globaux obtenus, toutes unités de soins confondues.  Ces rapports permettent aux chefs d'unités de connaître leurs propres résultats et de les situer par rapport à ceux obtenus pour l'ensemble des unités.

Certains rapports facilitent grandement l'évaluation de la qualité des soins infirmiers en identifiant, pour chacune des 31 normes, les indicateurs pour lesquels des améliorations peuvent être apportées dans une perspective de développement continu de la qualité. [Note : ces rapports sont identiques aux rapports générés avec le logiciel IGEQSI- Longue durée qui sont présentés plus loin]

Mode d'emploi de la méthode IGEQSI,CD

L'instrument s'utilise, comme il a été précisé ci-haut, dans huit champs cliniques à l'aide de listes distinctes, chacune comportant un nombre d'environ 25 critères.  Ces listes sont réparties selon les différents champs cliniques visés et selon la classification des bénéficiaires observés à l'intérieur d'un champ clinique bien déterminé.

 Chaque bénéficiaire de soins doit être classifié à l'aide d'un système de pointage portant d'une part,

sur son état et d'autre part, sur le type de soins qu'il requiert.  Eu égard à ce système de classification, il est établi que les bénéficiaires visés par l'instrument sont:

  • autonomes

  • semi autonomes

  • dépendants

  •  nécessitant des soins intensifs

 La figure 3 illustre, à titre d'exemple, la répartition de listes permettant de mesurer et d'évaluer la qualité des soins infirmiers dispensés en médecine-chirurgie.  

Figure 3 : Exemple de répartition de listes permettant de mesurer et d'évaluer la qualité des soins infirmiers dispensés en médecine-chirurgie

 Comme le montre cette figure, d'autres listes servant à la mesure et à l'évaluation de certains aspects de la structure au niveau de l'unité de soins, pour chacun des huit champs cliniques, font aussi partie de ces listes.

 Les 72 listes ont été élaborées à partir de la liste complète de 400 critères validés à l'aide de nombreux experts recrutés dans différents milieux cliniques.  La figure 4 illustre la façon avec laquelle l'instrument a été construit à partir de la liste complète de critères.  Chaque liste est assortie une feuille-réponses sur laquelle l'observateur inscrit dans quelle mesure chaque critère est atteint.  La plupart du temps, quatre choix de réponse sont possibles : « NON », « OUI », « S.O. » (sans objet) et « I.N.D. » (information non disponible).  Il y a cependant quelques exceptions à cette règle, ce qui permet de nuancer les résultats obtenus.

Figure 4 : Construction de l'IGEQSI-CD

 Voici quelques exemples de critères permettant une évaluation sous l'angle des ressources de soins infirmiers :

  • À la fin de la période de travail, l'infirmière responsable reçoit un rapport de chacune des infirmières qui relève directement d'elle.

  • Le corridor est libre de tout appareillage.

  • La lingerie est fournie en quantité suffisante.

  • La pharmacie livre dans un délai raisonnable tous les médicaments et toutes les fournitures pertinentes, demandés en urgence ou non.

  • Les services de radiologie et de médecine nucléaire sont assurés dans un délai raisonnable.

Les lignes qui suivent illustrent maintenant quatre exemples de critères utilisés pour une évaluation de la qualité sous l'angle du processus de soins infirmiers :

  • Si le bénéficiaire présente un handicap physique (sensoriel ou moteur) qui affecte ses activités de la vie quotidienne, la nature de ce handicap est consignée dans les notes d'admission/le recueil de données.

  • Chez le bénéficiaire qui prenait antérieurement des médicaments, les notes d'admission de l'infirmière/le recueil de données précisent : le nom des médicaments, la posologie et la fréquence d'administration.

  • L’état de conscience du bénéficiaire est noté au dossier.

  • On retrouve au dossier de soins infirmiers 

    • un ou des diagnostics infirmiers/problèmes

    • le ou les diagnostics infirmiers/problèmes remis à jour.

 Finalement, voici quelques exemples de critères permettant une évaluation de la qualité des soins infirmiers sous l'angle des résultats :

  • En psychiatrie, le bénéficiaire participe à l'élaboration de son plan de soins.

  • L’unité de soins est suffisamment calme pour le bénéficiaire.

  • Les ongles des mains et des pieds du bénéficiaire sont propres.

  • Le bénéficiaire est renseigné sur l'appareillage particulier dont il a besoin pour son traitement ou ses soins.

  • Le bénéficiaire/sa famille reçoivent l'information/l'enseignement qu'ils souhaitent recevoir au sujet des soins/traitements prodigués par le personnel soignant pendant son séjour à l'unité.

 Avec l'IGEQSI-CD, une seule évaluation peut prendre environ 30 à 40 minutes.

 Mais une fois effectuées une trentaine d'observations (évaluation) au niveau d'une unité de soins, les résultats obtenus renseignent sur quelques 31 normes dont certaines touchent la gestion au niveau de l'unité.  C'est justement l'envergure de ces résultats qui font la force et la valeur de l'IGEQSI.  Car grâce à un tel portrait multidimensionnel de la réalité des soins infirmiers, les décideurs seront mieux placés pour choisir les stratégies, les moyens d'action et les priorités de formation pour améliorer la qualité des soins infirmiers.


[1] Le terme observateur est utilisé pour désigner une infirmière ou un infirmier qui procède à l'audit de la qualité des soins infirmiers à l'aide de l'instrument.

[2] Fonds CAFIR (Comité d'attribution des fonds internes de recherche) de l'université de Montréal.

[3] Les auteurs ont obtenu une subvention du fonds de la recherche en santé du Québec (programme de subvention à la recherche évaluative) no 022085.

[4] EQSI : Évaluation de la qualité des soins infirmiers